Inschrijfformulier ooglaseren

Autorisatie/aanvraag bemiddeling voor oogcorrectie

Dhr. Mevr.

Achternaam volgens paspoort:
Voornamen volgens paspoort:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Straat, Huisnummer:
Postcode, Woonplaats:
Telefoon:
Mobiele Telefoon:
E-mail:
Beroep:

Gewenste behandeling:

Gewenste vertrekdatum:
Gewenste terugreisdatum:

Gewenste vertrekplaats:

Meenemen begeleider:

Indien ja, naam en voornamen begeleider volgens paspoort:

Dhr. Mevr.

Achternaam volgens paspoort:

Voornamen volgens paspoort:

Geboortedatum:

Kamer:

Aanmelding onder voorbehoud: Indien ja:

Datum vooronderzoek:

Naam optometrist / oogarts:

Medische gegevens:

Reuma:

Diabetes:

Zwangerschap:

Overige ziekten of oogaandoeningen:
Opmerkingen:
Ja, ik ga akkoord met de condities en voorwaarden voor een ooglaserbehandeling.

Film ogen laseren Turkije | ooglaseren in Nederland | Ooglaseren klinieken |